“ยาต้านอะไมลอยด์” ทางเลือกใหม่ชะลออัลไซเมอร์ เหมาะกับใครบ้าง?

ในอดีตยารักษาอัลไซเมอร์ ส่วนใหญ่มุ่งบรรเทาเพื่อประคองความจำ การคิด และความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันให้นานที่สุดแต่ไม่ได้ออกฤทธิ์โดยตรงต่อกระบวนการสำคัญที่ทำให้เซลล์สมองเสื่อมลง

ปัจจุบันมี การรักษาอัลไซเมอร์มีทางเลือกใหม่ด้วย ยาที่มุ่งปรับเปลี่ยนการดำเนินของโรค (Disease-Modifying ) สำหรับผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระยะแรก ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต่อโปรตีนอะไมลอยด์ที่สะสมผิดปกติในสมอง จึงอาจช่วยชะลอการถดถอยของความจำ ความคิด และความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันได้ในผู้ป่วยบางกลุ่ม

 

ยากลุ่มใหม่นี้ ไม่ใช่ยารักษาโรคอัลไซเมอร์ให้หายขาด และไม่ใช่ยาสำหรับผู้ที่มีอาการหลงลืมทุกคน การจะพิจารณาใช้ยา ต้องผ่านกระบวนการวินิจฉัยและประเมินอย่างละเอียด โดยเฉพาะการยืนยันว่าอาการที่เกิดขึ้นมีสาเหตุจากโรคอัลไซเมอร์และผู้ป่วยยังอยู่ในระยะที่ได้รับประโยชน์จากการใช้ยา

ยารักษาอัลไซเมอร์มีมากกว่าหนึ่งกลุ่ม ต่างกันอย่างไร ?

ปัจจุบัน ยารักษาอัลไซเมอร์ มีทั้งยาที่ช่วยควบคุมอาการ และยากลุ่มใหม่ที่มุ่งชะลอการดำเนินของโรค ซึ่งมีเป้าหมายและบทบาทในการรักษาแตกต่างกัน

• ยาบรรเทาอาการ ช่วยปรับการทำงานของสารสื่อประสาทในสมอง อาจช่วยให้อาการด้านความจำ ความคิด พฤติกรรม หรือการทำกิจวัตรดีขึ้นหรือคงที่ช่วงหนึ่ง แต่ไม่ได้ไปจัดการกับโปรตีนอะไมลอยด์ที่เป็นหนึ่งในสาเหตุของการเกิดโรคอัลไซเมอร์
• ยาชะลอการดำเนินโรค (กลุ่มใหม่) ออกฤทธิ์ต่อการสะสมของโปรตีนอะไมลอยด์ในสมอง มีเป้าหมายเพื่อลดอะไมลอยด์และชะลอการถดถอยทางความคิดและคงความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระยะแรก

ไม่ว่าจะได้รับยากลุ่มใด ตามข้อบ่งชี้และความเหมาะสมของการใช้ยาแล้ว ผู้ป่วยยังจำเป็นต้องได้รับคำแนะนำในการดูแลโรคประจำตัวอื่นๆ ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงและพบร่วมกับโรคอัลไซเมอร์ การฟื้นฟูสมอง การออกกำลังกาย โภชนาการ การนอน และการสนับสนุนจากครอบครัว เพื่อชะลอการเสื่อมถอยจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ยาต้านอะไมลอยด์ ยารักษาอัลไซเมอร์กลุ่มใหม่ทำงานอย่างไร ?

หนึ่งในสาเหตุของโรคอัลไซเมอร์คือมีการสร้างและการสะสมของโปรตีน เบต้า-อะไมลอยด์ (Beta-amyloid)  ในสมอง ที่เซลล์ประสาทสมองสร้างขึ้นเอง และพบได้เฉพาะในผู้ที่จะเป็นโรคอัลไซเมอร์เท่านั้น  ซึ่งเกิดขึ้น10 -20 ปี ก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการหลงลืม  โปรตีนดังกล่าวไม่ละลายน้ำและจะรวมตัวกันเป็นกลุ่ม ตกตะกอนเป็นคราบอะไมลอยด์ กระตุ้นให้เกิดการอักเสบ เซลล์ประสาทตายและทำให้เครือข่ายการทำงานของสมองเสียหาย เกิดกระบวนการเสื่อมของสมองในเวลาต่อมา

ยาต้านอะไมลอยด์ (Anti-amyloid Therapy) คืออะไร ?

ยาต้านอะไมลอยด์ (Anti-amyloid Therapy) เป็นยารักษาอัลไซเมอร์กลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์จับกับโปรตีนอะไมลอยด์ในรูปแบบต่าง ๆ และช่วยให้ร่างกายกำจัดอะไมลอยด์ออกจากสมองได้มากขึ้น เพื่อลดพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินของโรค

สิ่งสำคัญที่ควรเข้าใจคือ  การลดอะไมลอยด์ไม่ได้ทำให้เซลล์สมองที่เสียไปแล้วกลับมาเป็นปกติ เป้าหมายของยาจึงไม่ใช่การทำให้ผู้ป่วยหายจากอัลไซเมอร์หรือความจำกลับมาเหมือนเดิม แต่เป็นการทำให้โรคดำเนินช้าลง เพื่อรักษาความสามารถที่ยังเหลืออยู่ให้นานที่สุดเท่าที่เป็นไปได้

ประโยชน์ของการรักษาจึงอาจไม่ใช่ความจำที่ดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังได้รับยา แต่เป็นการช่วยให้โรคดำเนินช้าลง ผู้ป่วยยังคงทำกิจวัตร จัดการเรื่องส่วนตัว สนทนา ตัดสินใจ หรือมีส่วนร่วมกับครอบครัวได้นานขึ้นเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับยา

ยาต้านอะไมลอยด์ช่วยชะลออัลไซเมอร์ได้มากเพียงใด ?

งานวิจัยในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระยะเริ่มต้น พบว่า ยาต้านอะไมลอยด์บางชนิดสามารถช่วย ชะลอการถดถอยด้านความจำ การคิด และความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันได้ประมาณ 27% โดยเฉลี่ย เมื่อเทียบกับยาหลอกในช่วง 18 เดือน

ตัวเลข 27% ไม่ได้หมายความว่าความจำดีขึ้น 27% หรือโรคหยุดดำเนินไป ผู้ป่วยยังคงมีการถดถอยตามธรรมชาติของโรค แต่โดยเฉลี่ยแล้ว กลุ่มที่ได้รับยามีการดำเนินของโรคช้ากว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก

ก่อนพิจารณายาต้านอะไมลอยด์ แพทย์จึงต้องประเมินอย่างรอบด้าน ทั้งการยืนยันโรคและระยะของอัลไซเมอร์ สุขภาพโดยรวม MRI สมอง สถานะยีน APOE ε4 รวมถึงความเสี่ยงต่อผลข้างเคียง เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยรายนั้นเหมาะสมกับการรักษาหรือไม่

ใครบ้างที่อาจเหมาะกับยาต้านอะไมลอยด์ ?

ยาต้านอะไมลอยด์ (Anti-amyloid Therapy) ไม่ได้เหมาะกับผู้ป่วยอัลไซเมอร์ทุกคน ปัจจุบันการรักษามุ่งใช้ในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ระยะแรก ที่ผ่านการวินิจฉัยและประเมินความเหมาะสมอย่างละเอียด

ผู้ที่อาจได้รับการพิจารณา ได้แก่ ผู้ที่มีภาวะทางการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อยจากโรคอัลไซเมอร์ หรือ MCI  (Mild Cognitive Impairment due to Alzheimer’s disease) ที่เป็นระยะก่อนจะวินิจฉัยว่าเป็นภาวะสมองเสื่อม ผู้ป่วยจะมีอาการหลงลืมชัดเจน แต่ยังสามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ได้ตามปกติ ผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอร์ระดับรุนแรงน้อย ยังสามารถทำกิจวัตรส่วนตัวได้ด้วยตนเอง  

มีผลตรวจยืนยันว่ามีพยาธิสภาพของอะไมลอยด์ในสมอง โดยการตรวจด้วย PET scan

• ไม่มีความเสี่ยงจากภาวะเลือดออกในสมอง ได้รับยาระลายลิ่มเลือด  มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองในช่วงปีที่ผ่านมา  เป็นโรคลมชัก  โรคทางระบบประสาทหรือปัญหาสุขภาพจิตที่อาจจะส่งผลต่อความสามารถในการตัดสินใจในการรับการรักษาและการให้ความร่วมมือในการให้ยาระยะยาว  รวมถึงการมีโรคร่วมทางกายระยะสุดท้ายที่อาจทำให้ผู้ป่วยมีอายุขัยได้อีกไม่นาน   
• สามารถรับยาและตรวจ MRI สมองติดตามได้อย่างต่อเนื่อง ตามแผนการรักษา เพื่อเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
• มีผู้ดูแลหรือคนใกล้ชิด ช่วยสังเกตอาการและร่วมตัดสินใจรักษา

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะใช้ยาต้านอะไมลอยด์เป็นการรักษามาตรฐานในผู้ที่ยังไม่มีอาการแม้ตรวจพบโปรตีนอะไมลอยด์ ผู้ที่หลงลืมจากสาเหตุอื่น หรือผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระยะอาการรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก  เพราะเมื่อเซลล์สมองเสียหายไปมากแล้ว การลดโปรตีนอะไมลอยด์อาจไม่ให้ประโยชน์เช่นเดียวกับการรักษาตั้งแต่ระยะแรก

ภาวะการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อย MCI เกี่ยวข้องกับการใช้ยารักษาอัลไซเมอร์อย่างไร?

MCI หรือ ภาวะการรู้คิดบกพร่องเล็กน้อย หมายถึงภาวะที่ความจำ ความคิด ภาษา สมาธิ หรือการวางแผนลดลงจากเดิมมากกว่าที่ควรเป็นตามวัย แต่ผู้ป่วยยังดูแลตัวเองและทำกิจวัตรประจำวันส่วนใหญ่ได้  ตัวอย่างเช่น ออกไปใช้ชีวิตนอกบ้านได้ จัดการเรื่องยา การเงิน  แต่ต้องจดบันทึกมากขึ้น ใช้เวลานานขึ้น หรือตรวจสอบซ้ำบ่อยขึ้น หากเริ่มรับประทานยาผิด จ่ายเงินผิด หลงทาง หรือทำกิจวัตรสำคัญไม่ได้ อาจต้องประเมินว่าอาการเข้าสู่ภาวะสมองเสื่อมแล้วหรือไม่

การตรวจพบ MCI ไม่ได้หมายความว่าสามารถเริ่มยาต้านอะไมลอยด์กลุ่มใหม่ได้ทันที เพราะ MCI เป็นการบอกระดับความบกพร่อง ไม่ได้บอกสาเหตุ ภาวะนี้อาจเกิดจากอัลไซเมอร์   โรคหลอดเลือดสมอง  ภาวะซึมเศร้า  ปัญหาหรือโรคของการนอน  ไทรอยด์ผิดปกติ การขาดวิตามิน ผลข้างเคียงจากยา หรือโรคอื่น ๆ

ก่อนพิจารณายาต้านอะไมลอยด์เพื่อชะลอโรค แพทย์จำเป็นต้องประเมินหาสาเหตุอย่างละเอียด และยืนยันว่าภาวะ MCI ของผู้ป่วยนั้นเกิดจากโรคอัลไซเมอร์จริง

ก่อนเริ่มยาต้านอะไมลอยด์ ต้องตรวจอะไรบ้าง ?

ก่อนเริ่ม ยาต้านอะไมลอยด์ (Anti-amyloid Therapy) แพทย์ต้องประเมินอย่างละเอียด เพื่อยืนยันว่าอาการเกิดจาก โรคอัลไซเมอร์ระยะแรก และประเมินความปลอดภัยก่อนการรักษา โดยไม่ได้พิจารณาจากแบบทดสอบความจำและการรู้คิดเพียงอย่างเดียว

ประเมินความจำและการรู้คิด

แพทย์จะซักประวัติจากผู้ป่วยและคนใกล้ชิด ประเมินว่าความสามารถของสมอง  การรู้คิดในด้านต่างๆ เปลี่ยนไปจากเดิมอย่างไร และใช้แบบประเมินการรู้คิดที่เป็นมาตรฐานเพื่อตรวจความจำ สมาธิ ภาษา การวางแผน การรับรู้มิติสัมพันธ์ และการใช้ชีวิตประจำวัน

คะแนนจากแบบประเมินเพียงครั้งเดียวไม่เพียงพอสำหรับตัดสินว่าผู้ป่วยมีความบกพร่องของการรู้คิดจริง  เพราะอายุ การศึกษา ภาษา การมองเห็น การได้ยิน ความวิตกกังวล และสภาพร่างกายในวันตรวจล้วนมีผลต่อค่าคะแนนของแบบทดสอบ  ต้องได้รับการประเมินอาการจากแพทย์เพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยมีการรู้คิดบกพร่องจริง  

ค้นหาสาเหตุอื่นของอาการหลงลืม

แพทย์อาจตรวจเลือดเพื่อประเมินสาเหตุต่างๆ ที่เป็นไปได้ที่ทำให้ผู้ป่วยมีการรู้คิดบกพร่อง  เช่น ระดับวิตามินบี 12  การทำงานของต่อมไทรอยด์  การทำงานของตับและไต และความผิดปกติของเกลือแร่ รวมทั้งทบทวนยาทุกชนิดที่ใช้อยู่ เนื่องจากยาบางกลุ่มอาจทำให้มีปัญหาความจำหรือระดับความตื่นตัวลดลงได้

ตรวจสมองด้วย MRI

MRI ช่วยประเมินสาเหตุอื่นที่ตรวจพบได้จากภาพฉายรังสีของสมอง  เช่น โรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอก หรือภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง และใช้ประเมินร่องรอยเลือดออก จุดเลือดออกขนาดเล็ก หรือความผิดปกติของหลอดเลือดสมองที่อาจเพิ่มความเสี่ยงจากยาต้านอะไมลอยด์

ยืนยันว่ามีการสะสมของโปรตีนอะไมลอยด์

ต้องมีหลักฐานสนับสนุนว่า ผู้ป่วยมีโปรตีนอะไมลอยด์สะสมในปริมาณสูงผิดปกติ โดยมีวิธีการตรวจที่เป็นมาตรฐานเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ 2 วิธีคือ การตรวจด้วยภาพฉายรังสี PET scan หรือตรวจระดับโปรตีนอะไมลอยด์ในน้ำไขสันหลัง ส่วนการตรวจเลือดเพื่อดูระดับโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับโรคอัลไซเมอร์ยังใช้เพื่อคัดกรองเบื้องต้น   หากพบว่าผิดปกติก็ต้องตรวจยืนยันด้วยวิธีการตรวจมาตรฐานข้างต้น ในอนาคตการตรวจเลือดอาจมีบทบาทเพิ่มขึ้นในการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์  

การมีผลตรวจอะไมลอยด์เป็นบวกเพียงอย่างเดียวยังไม่เพียงพอ ต้องแปลผลร่วมกับอาการ ระดับความสามารถของผู้ป่วย และผลตรวจสมองทั้งหมด

ประเมินพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงจากยาต้านอะไมลอยด์

แพทย์จะเสนอการตรวจยีน APOE ที่เป็นยีนความเสี่ยงของการเกิดโรคอัลไซเมอร์  เนื่องจากผู้ที่มียีน APOE ε4 จะมีโอกาสเกิดภาวะสมองบวมหรือมีจุดเลือดออกในสมองที่อาจพบระหว่างการรักษาด้วยยาต้านอะไมลอยด์ได้ การตรวจนี้ช่วยให้แพทย์ประเมินความเสี่ยงของการรักษาได้ชัดเจนขึ้น  ผู้ที่มียีน APOE ε4 สองชุด มีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากยาต้านอะไมลอยด์สูงกว่ากลุ่มอื่น โดยเฉพาะภาวะสมองบวมหรือจุดเลือดออกในสมอง จึงต้องให้แพทย์ประเมินอย่างรอบคอบก่อนพิจารณาใช้ยา

วิธีการให้ยาต้านอะไมลอยด์ และระยะเวลาในการรักษา

ยาในกลุ่มนี้โดยทั่วไปให้ผ่านทางหลอดเลือดดำ โดยรอบการให้ยาอาจเป็นทุก 2 สัปดาห์ในช่วง 18 เดือนแรก หลังจากนั้นจะให้ยาทุก 4 สัปดาห์  ผู้ป่วยต้องมารับยาอย่างต่อเนื่องและสังเกตอาการระหว่างหรือหลังให้ยา โดยเฉพาะในช่วงแรก เพราะอาจเกิดปฏิกิริยาจากการให้ยา เช่น ไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ ปวดศีรษะ ผื่น หายใจไม่สะดวก หรือความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง

ระยะเวลารักษาไม่เหมือนกันในผู้ป่วยทุกคน  อาจให้ต่อเนื่องระยะยาว หรืออาจพิจารณาหยุดยาเมื่ออะไมลอยด์ลดลงถึงระดับที่กำหนด การตัดสินใจขึ้นอยู่กับชนิดยา ผลการรักษา ผล MRI ผลข้างเคียง และแนวทางรักษาที่ใช้อยู่ในขณะนั้น

ผลข้างเคียงของยาต้านอะไมลอยด์ (ARIA) มีอะไรบ้าง?

ผลข้างเคียง ที่สำคัญที่สุดของยากลุ่มนี้คือ Amyloid-Related Imaging Abnormalities หรือ ARIA ซึ่งเป็นความผิดปกติที่ตรวจเจอได้จาก MRI และแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะหลัก

• ARIA-E คือสมองบวมหรือมีของเหลวคั่งในเนื้อสมองเฉพาะที่
• ARIA-H คือมีจุดเลือดออกขนาดเล็กในเนื้อสมองหรือมีเลือดออกที่เปลือกสมองเฉพาะที่ 

ผู้ป่วยที่เกิด ARIA จำนวนหนึ่งอาจไม่มีอาการและตรวจพบจาก MRI ตามกำหนดระยะเวลาที่มีการส่งตรวจ MRI ภายหลังจากการเริ่มต้นการรักษา  แต่บางรายอาจมีอาการสับสน ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ การมองเห็นเปลี่ยนไป เดินเซ แขนขาอ่อนแรง พูดผิดปกติ หรือชัก ส่วนกรณีที่รุนแรงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

หากเกิด ARIA แพทย์อาจให้ยาต่อ เลื่อนการให้ยา หยุดยาชั่วคราว หรือตัดสินใจยุติการรักษา ขึ้นอยู่กับลักษณะและระดับความผิดปกติที่พบจาก MRI อาการของผู้ป่วย และความเสี่ยงเฉพาะบุคคล

ใครบ้างที่ต้องประเมินความเสี่ยงเป็นพิเศษก่อนใช้ยาต้านอะไมลอยด์?

• มีจุดเลือดออกในสมองหลายตำแหน่งจากผลการตรวจ MRI
• เคยมีเลือดออกในสมองหรือมีโรคหลอดเลือดสมองบางประเภท
• ได้รับยาละลายลิ่มเลือดหรือมีความเสี่ยงเลือดออกสูง
• มียีน APOE ε4 จำนวน 2 ชุด จะส่งผลให้เกิดความเสี่ยงต่อ ARIA ที่สูงขึ้น
• มีความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมได้ไม่ดี
• ไม่สามารถตรวจ MRI สมอง หรือไม่สามารถมาติดตามการรักษาตามกำหนดได้
• มีโรคประจำตัวรุนแรงที่อาจทำให้เกิดความเสี่ยงจากการรักษามากกว่าประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ

การมีปัจจัยเหล่านี้ ไม่ได้หมายความว่าจะไม่สามารถใช้ยาได้ในทุกกรณี แต่จำเป็นต้องให้แพทย์ประเมินเป็นรายบุคคล และไม่ควรหยุดยาละลายลิ่มเลือดหรือยาประจำตัวด้วยตนเองเพื่อหวังให้สามารถรับยาได้

หากผู้ป่วยที่กำลังใช้ยากลุ่มนี้มีอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง ทีมฉุกเฉินจำเป็นต้องทราบประวัติการรักษา เพราะการให้ยาละลายลิ่มเลือดในบางสถานการณ์อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกในสมอง การพกบัตรหรือข้อมูลการรักษาติดตัวจึงมีความสำคัญ

ทำไมควรตรวจความจำ ตั้งแต่ยังใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ ?

ช่วงเวลาที่เหมาะกับยากลุ่มใหม่ที่เป็นยาต้านอะไมลอยด์ค่อนข้างจำกัด ผู้ป่วยต้องเริ่มมีอาการแล้ว แต่ยังอยู่ในระดับ MCI จากอัลไซเมอร์หรือมีภาวะสมองเสื่อมจากอัลไซเมอร์ระดับรุนแรงน้อย หากรอจนความจำ การตัดสินใจ และความสามารถในการใช้ชีวิตถดถอยมาก อาจพ้นระยะที่มีหลักฐานรองรับประโยชน์จากยากลุ่มนี้

หากเริ่มมีอาการ ลืมเรื่องที่เพิ่งเกิดขึ้น ถามเรื่องเดิมซ้ำบ่อย ทำสิ่งที่คุ้นเคยได้ยากขึ้น จัดการเงินหรือยาเริ่มผิดพลาด หลงทางในสถานที่คุ้นเคย หรือนึกคำพูดได้ยากขึ้น โดยเฉพาะเมื่ออาการเกิดบ่อยหรือเปลี่ยนไปจากเดิม ควรเข้ารับการประเมินโดยไม่จำเป็นต้องรอให้อาการรุนแรง

การตรวจพบอัลไซเมอร์ตั้งแต่ระยะแรก ไม่ได้หมายถึงการรีบเริ่มยา แต่คือการรู้ให้เร็วว่าอาการเกิดจากอะไร และยังอยู่ในช่วงที่สามารถพิจารณาทางเลือกในการชะลอการดำเนินโรคได้หรือไม่

ยิ่งประเมินเร็ว แพทย์ยิ่งมีโอกาสค้นหาสาเหตุที่อาจรักษาได้ ยืนยันการวินิจฉัย ประเมินความเสี่ยง และร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัววางแผนการดูแลที่เหมาะสมได้เร็วขึ้น

ขอบคุณข้อมูลจาก : โรงพยาบาลสมิติเวช ศรีนครินทร์