ผอ.TDRI วิเคราะห์ปม "แพทย์ขาดแคลน" พร้อมข้อเสนอ-ทางออกคลายวิกฤติ

ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านนโยบายสาธารณสุขและการเกษตร ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ฉายภาพสถานการณ์บุคลากรแพทย์ของไทยว่าปัจจัยพื้นฐานที่ทำให้แพทย์ขาดแคลน แรกสุดคือระยะเวลาการผลิตแพทย์  โดยในปัจจุบันแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต้องใช้เวลาศึกษานับสิบปี  ยิ่งถ้าเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมากๆ ก็ต้องใช้เวลา 12 ปีขึ้นไป  ซึ่งในทางปฏิบัติเมื่อแพทย์จบใหม่ทำงาน “ใช้ทุน” ครบ 3 ปีแล้ว ก็มักมีบางส่วนลาออกเพื่อไปเรียนต่อเฉพาะทางแล้วย้ายไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน  

จนถึงทุกวันนี้ ยังไม่ปรากฏว่าการผลิตแล้วเติมแพทย์จบใหม่เข้าไปทดแทนในระบบโรงพยาบาลรัฐจะ “เติมเต็ม” ให้มีแพทย์เพียงพอกับความต้องการ โดยเฉพาะในต่างจังหวัดและในพื้นที่ห่างไกลในหลายที่ แพทย์ก็ยังจะขาดแคลนและมีภาระงานที่ยังหนักเหมือนเดิม

องค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดมาตรฐานจำนวนแพทย์ต่อประชากรไว้ที่แพทย์ 1 คนต่อประชากร 1,000  คน ที่ผ่านมาตัวเลขของไทยอยู่ระหว่าง 0.5-0.8 คนต่อประชากร 1,000  คน โดยในภาครัฐน่าจะมีเพียง 0.5 ต่อประชากร 1,000  คน หรือแพทย์ 1 คนต่อประชากร 2,000  คน

นอกจากนี้ ดร.วิโรจน์ ชี้ด้วยว่ายังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้แพทย์ถูกดึงออกจากระบบรัฐไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน มากขึ้นกว่าเดิมและมีแนวโน้มมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะนโยบาย “Medical Hub” หรือ “ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ” ซึ่งแทบทุกรัฐบาลในสองทศวรรษที่ผ่านมาต่างก็สนับสนุนนโยบายนี้ และโรงพยาบาลเอกชนของไทยหลายแห่งก็ประสบความสำเร็จในการดึงดูดผู้ป่วยต่างชาติเข้ามารักษาในโรงพยาบาลของไทยเป็นจำนวนมากโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำของไทยหลายแห่งสร้างตึกเพิ่มเพื่อรับคนไข้ต่างชาติ และดึงทีมแพทย์เฉพาะทางจากโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ ไปอยู่ในโรงพยาบาลเอกชนกลุ่มต่างๆ เป็นจำนวนมาก ซึ่งเมื่อใดที่แพทย์ขาดแคลน ก็ย่อมส่งผลกระทบต่อประชาชนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แม้ว่าที่ผ่านมาจะมีความพยายามปรับระบบเพื่อคลี่คลายสถานการณ์ เช่น การนำการแพทย์ทางไกล (Telemedicine) เข้ามาเสริม การให้ผู้ป่วยบางโรคไปรับยาที่ร้านขายยา เป็นต้น แต่วิธีเหล่านี้ก็ยังมีข้อจำกัดอยู่

ในระบบของเรา ส่วนที่มีคนกังวลมากกว่าเรื่องอื่นก็คือคุณภาพ เพราะการที่มีแพทย์พยาบาลที่ไม่เพียงพอในระบบรัฐ ทำให้ในหลายที่แพทย์หนึ่งคนอาจต้องตรวจคนไข้วันละเป็นร้อยคน  ซึ่งแม้ว่าในการตรวจวันละเป็นร้อยคนนั้น แพทย์ส่วนใหญ่อาจทำได้โดยไม่มีความผิดพลาดที่สำคัญเลย  แต่การตรวจคนไข้จำนวนมากในเวลาอันสั้นนั้น ความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดก็ย่อมจะสูงขึ้น และอาจกลายเป็นระเบิดเวลาที่ระเบิดขึ้นมาได้ทุกเมื่อ

งานหนักของแพทย์ กระทบผู้ป่วย เปรียบสายพานโรงงานอุตสาหกรรม ? 
ดร.วิโรจน์ ระบุว่า ประเด็นนี้ทำให้การยึดหลัก  “ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง” ทำได้ยากขึ้น เพราะในแต่ละวันผู้ป่วยจะถูกส่งเข้ามาพบแพทย์แต่ละคนเป็นจำนวนมาก เปรียบเสมือนกับการส่งชิ้นส่วนมาทางสายพานในระบบสินค้าอุตสาหกรรมที่แต่ละจุดต้องจะต้องทำให้เสร็จในเวลาสั้นๆ ในขณะที่ปกติแล้วอาการและปัญหาแวดล้อมของผู้ป่วยแต่ละคนมักมีรายละเอียดเฉพาะบุคคลที่แตกต่างกันมากพอสมควร
 

สำหรับแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขในการแก้ไขปัญหาด้วยการผลิตแพทย์เพิ่มเป็นการแก้ไขปัญหาได้ถูกจุดหรือไม่นั้น ดร.วิโรจน์ เห็นว่ามีทั้งสองกรณี  กล่าวคือโครงการผลิตแพทย์เพิ่มในความรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข (หรือ “โครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท” เดิม) นักศึกษาแพทย์ที่จะรับเข้ามามักเป็นคนในพื้นที่และตั้งใจที่จะอยู่ต่อในพื้นที่ โอกาสที่ผลิตมาแล้วจะหายไปในเมืองใหญ่หรือในภาคเอกชนจะมีน้อยกว่าแพทย์ทั่วไป
ดร.วิโรจน์ อธิบายต่อว่า ปกติแนวทางการควบคุมคุณภาพมักจะใช้ 2 วิธีประกอบกันวิธีแรกคือการกำกับดูแลหลักสูตรการสอนในโรงเรียนแพทย์ต่างๆ ในส่วนนี้ ระบบของไทยใช้แพทยสภาเป็นองค์กรกำกับคุณภาพมาตรฐานโรงเรียนแพทย์ ซึ่งแพทยสภาก็อิงตามมาตรฐานที่ใช้กันในประเทศพัฒนาแล้วเป็นหลัก และยังมีราชวิทยาลัยสาขาต่างๆ มากำกับการสอนเฉพาะทางในแต่ละสาขาด้วย แต่ทั้งนี้ โรงเรียนแพทย์จะต้องมีกำลังอาจารย์และจำนวนเคสคนไข้โรคต่างๆ มากพอสำหรับใช้สอนนักศึกษาแพทย์ด้วย

ในส่วนนี้มีจุดหนึ่งที่บางฝ่ายเป็นห่วงมากกว่าจุดอื่น คือโครงการ[ร่วม]ผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท ซึ่งแม้ว่าสถาบันภายใต้กระทรวงสาธารณสุขจะเริ่มทำมานานแล้ว โดยใช้โรงพยาบาลศูนย์เป็นสถานที่สอนระดับคลินิก ซึ่งก็น่าจะมีเคสคนไข้ต่างๆ มากพอ แต่อาจมีศักยภาพการสอนที่ค่อนข้างจำกัด เพราะต้องใช้แพทย์ที่ปกติทำหน้าตรวจคนไข้เป็นหลักมารับภาระหน้าที่เพิ่มเป็นอาจารย์แพทย์ไปด้วย ทำให้การผลิตแพทย์เพิ่มในส่วนนี้น่าจะทำได้จำกัดพอสมควร ซึ่งการจำกัดจำนวนการรับนักศึกษาแพทย์หรือฝึกอบรมแพทย์ ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่มักใช้ในการควบคุมคุณภาพ  ซึ่งที่ผ่านมา แพทย์ส่วนใหญ่คือกลุ่มคนที่เป็น “หัวกะทิ” ของประเทศ ดังนั้นการคัดเลือกคนในกลุ่มนี้เข้ามา (เช่น ถ้าเพิ่มจากร้อยละ 3 เป็นร้อยละ 5) คุณภาพเฉลี่ยก็อาจลดลงตามจำนวนที่รับเข้ามาเพิ่มขึ้น และแน่นอนว่าต้องพิจารณาศักยภาพและกำลังคนในการสอนด้วย
ถ้าเราผลิตแพทย์เพิ่มมากกว่าศักยภาพที่จะสามารถทำได้ดี คุณภาพก็อาจลดลงบ้าง ซึ่งแน่นอนว่าการควบคุมคุณภาพจะมีความสำคัญมากขึ้น แต่อีกปัญหาคือผู้บริหารมีภาพที่ไม่ชัดเจนว่าจะต้องผลิตเพิ่มมากแค่ไหน ซึ่งที่ผ่านมาในหลายกรณีเราอาจผลิตแพทย์และพยาบาลน้อยเกินไป เนื่องจากผู้ที่เกี่ยวข้องกังวลว่าภาครัฐจะไม่มีตำแหน่งงานมารองรับ แต่เมื่อผลิตมาแล้วก็ไม่พอบรรจุในตำแหน่งงานของรัฐที่ว่างอยู่ เพราะแต่ละปีมีคนเกษียณและลาออกไปมากกว่า ซึ่งอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ในทศวรรษที่ผ่านมาเรามีปัญหาขาดแคลนบุคลาการทางการแพทย์และสาธารณสุขมากและยาวนานกว่าที่ควรจะเป็น
ส่วนการเพิ่มค่าตอบแทน สวัสดิการ และความก้าวหน้าในการทำงานให้กับแพทย์นั้น ดร.วิโรจน์ ระบุว่า ที่ผ่านมามีการผลักดันในเรื่องนี้ไปพอสมควร แต่ก็มักเป็นเหมือนการผลิต “เสื้อโหล” ซึ่งบางครั้งไม่ได้ช่วยแก้ปัญหาได้ดีพอ 

ดร.วิโรจน์ เสนอให้พิจารณาอนุญาตให้โรงพยาบาลเอกชนร่วมเปิดหลักสูตรสอนแพทย์เฉพาะทางได้ จากเดิมที่การสอนแพทย์เฉพาะทางจะอยู่ในโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลเท่านั้น กับพิจารณาเปิดทางให้แพทย์ต่างชาติรักษาผู้ป่วยต่างชาติที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนของไทยเพื่อหาทางดึงศักยภาพตรงนั้นมาใช้แก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งอาจมีปัญหามากขึ้นจากการเติบโตของโรงพยาบาลเอกชนและคนไข้ต่างชาติ

ด้วยเหตุนี้ ดร.วิโรจน์ จึงเสนอแนวคิดว่า ไทยควรพิจารณาเก็บภาษีหรือค่าธรรมเนียมพิเศษจากคนไข้ต่างชาติที่เป็น medical tourist ซึ่งหมายถึงผู้ที่เดินทางเข้ามาเพื่อรับการรักษาในประเทศไทยโดยเฉพาะ (ไม่รวมผู้ป่วยที่เป็นนักท่องเที่ยวหรือผู้ที่มาทำงานในประเทศไทย)

มีเหตุผลที่เราอาจจะเก็บภาษีหรือค่าธรรมเนียมจากเขา เพื่อเป็นการชดเชยการใช้ภาษีของคนไทยในการอุดหนุนการผลิตและฝึกอบรมแพทย์ ซึ่งวิธีนี้แทบจะไม่กระทบคนไข้หรือกองทุนต่างประเทศที่มีกำลังซื้อสูงกว่าคนไทยมาก แต่จะช่วยสกัดไม่ให้ราคาค่ารักษาพยาบาลในไทยเพิ่มพรวดพราดตามกำลังซื้อที่มาจากต่างประเทศด้วย และเงินภาษีที่เก็บได้ให้นำมาแบ่งเฉลี่ยเพื่ออุดหนุนการผลิตแพทย์หรือปรับปรุงพัฒนาโรงเรียนแพทย์ของไทยให้ดีขึ้น 

ดร.วิโรจน์ กล่าว
นอกจากข้อเสนอเหล่านี้แล้ว ดร.วิโรจน์ ยังตั้งโจทย์ชวนสังคมคิดไปพร้อมกันด้วยว่า ควรทำอย่างไรกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย ซึ่งที่ผ่านมากลุ่มคนที่ต้องใช้บริการโรงพยาบาลรัฐอาจจะให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ แต่คนบางกลุ่มก็อาจจะไม่สนใจมากนัก เพราะใช้แต่บริการโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งปัจจุบันรองรับคนประมาณร้อยละ 20 แต่มีทรัพยากร (รวมจำนวนเตียง) ที่ใหญ่พอๆ กับระบบของรัฐ ซึ่งบ่งชี้ด้วยว่าระบบบริการการแพทย์ของไทยไม่ได้เป็นระบบที่มี “มาตรฐานเดียวกัน”
ความเคลื่อนไหวทางสังคมในเรื่องนี้ของไทย เห็นได้ว่าไม่มีทางเลือกอื่น นอกจากเฝ้าดูว่าระบบของรัฐกำลังพัฒนาไปในทางที่น่าพอใจหรือไม่  และมักจะสนใจเรียกร้องให้ปรับปรุงระบบบริการทางการแพทย์ของรัฐอย่างแข็งขันอยู่เสมอ ในทางกลับกัน การแก้ไขปัญหาระบบบริการสุขภาพของไทยในระยะยาวอย่างจริงจัง คงจะยังไม่เกิดขึ้นอย่างเป็นเรื่องเป็นราวจนกระทั่งคนไทยส่วนใหญ่มี “ฉันทามติ” และตกลงกันได้ด้วยว่าจะมุ่งหน้าไปทางไหนในเรื่องนี้
แต่จนถึงวันนี้ ดร.วิโรจน์ มองว่ายังไม่เห็นแนวโน้มใดที่จะนำพาให้เกิดความเปลี่ยนแปลงเช่นนั้นในเร็ววัน ทำให้มีโอกาสมากที่การแก้ไขปัญหานี้และปัญหาอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นตามมา จะยังดำเนินไปอย่างช้าๆ ในวงจำกัด หรือจะยังถูกละเลยและเงียบหายไปเหมือนกับอีกหลายกรณีที่ผ่านมา

ขอบคุณข้อมูลจาก : สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI)