ฉลากยาที่ช่วยคลายความวิตกกังวล เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับได้ดีขึ้น ขนาดเม็ดละ 0.5 มิลลิกรัม จำนวน 1 แผง 8 เม็ด ที่เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์นำมาให้เด็กชายวัย 10 ปี กิน ขณะรักษาตัวด้วยโรคไตที่โรงพยาบาลปะคำ อำเภอปะคำ จังหวัดบุรีรัมย์ โดยมียาอื่นอีก 6 เม็ด ที่ให้กินพร้อมกันหลังอาหาร โดยหลังกินยา เด็ก 10 ขวบก็หลับยาว อาการสะลืมสะลือ ผิดปกติ ทำให้เตียงข้างๆสังเกตเห็น และเมื่อมีการสอบถาม จึงทราบว่าแพทย์จ่ายยาให้ผิดเตียง
สอบถาม แม่เด็กทราบว่า ลูกชาย เข้ารักษาด้วยอาการแน่นหน้าอก แพทย์ตรวจพบว่าเป็นโรคไต และความดันโลหิตสูง นอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลมาได้ 5 วันแล้วโดยทุกวันจะได้ยาเหมือนกันครั้งละประมาณ 6 เม็ด แต่วันเกิดเหตุ ตอนไปเยี่ยมลูก ก็พบว่าเด็กนอนหลับสนิท ปลุกไม่ตื่น จึงถามยายที่เฝ้าไข้ ทราบว่าหมอจ่ายยามาเพิ่ม 1 แผง 8 เม็ด ซึ่งที่ผ่านมา ไม่เคยได้รับยานี้มาก่อน เมื่อยายถือยาทั้งหมดไปสอบถามพยาบาล ก็ได้รับคำตอบว่า จ่ายยาถูกแล้ว ให้กินให้หมด จึงเอายาให้หลานกินหลังอาหารเช้าทั้งหมด 14 เม็ด ต่อมาเตียงข้างๆ เห็นผิดสังเกต จึงคุยปรึกษากัน ปรากฏว่าเตียงติดกันซึ่งเป็นผู้ป่วยเบาหวานและเลิกเหล้ากระทันหันเกิดอาการคลั่งไม่ได้รับยาตอนเช้า จึงรู้ว่าหมอจ่ายยาให้ผิดเตียง
หลังจากนั้น เมื่อกลับไปถามหมออีกครั้ง หมอยอมรับว่าจ่ายยาผิด แต่ยังไม่ยอมรับผิด กลับมาโทษยายว่า ทำไมไม่แจ้ง ทั้งที่ได้สอบถามก่อนให้หลานกินยาแล้ว ตอนนี้ลูกชายฟื้นแล้ว โดยทางครอบครัวไม่ได้จะเอาผิดหมอ แต่อยากให้เป็นอุทาหรณ์ในการทำงาน ให้ระมัดระวังรอบคอบกว่านี้ เพราะอาจทำอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ และยังไม่ทราบว่า ยาที่เด็กกินไป จะมีผลข้างเคียงที่ก่อเกิดอันตรายในภายหลังหรือไม่
ล่าสุด หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลที่เกิดเหตุ ออกมาระบุว่า ยอมรับว่าพยายาล ให้ยาผิดเตียงจริง เกิดความผิดพลาด ซึ่งพยาบาลที่จ่ายยาไป อาจจะเพลียระหว่างการรอเปลี่ยนเวร ทางพยาบาลขอน้อมรับผิดทั้งหมด หลังจากนี้จะมีการวางแผนแก้ไขปรับปรุงเพื่อไม่ให้เกิดเรื่องแบบนี้เกิดขึ้นอีก