ประกันสังคม จ่ายเงินสมทบแล้ว ใช้สิทธิประโยชน์อะไรบ้าง !

ประกันสังคม คือ การสร้างหลักประกันในการดำรงชีวิตในกลุ่มของสมาชิกที่มีรายได้ และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อรับผิดชอบเฉลี่ยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ปัจุบันมีที่มีสมาชิกในระบบกว่า 24 ล้านคน  หลายคนตั้งข้อสงสัยว่า เมื่อมีการจ่ายเงินสมทบทุกเดือน ซึ่งกำลังจะมีการปรับเพดานขึ้นสมทบ เป็นขั้นบันได 3 ขั้น จะได้รับสิทธิประโยชน์การรักษา เงินบำนาญ และค่าชดเชยกรณีต่างๆด้านไหน อย่างไรบ้าง ? และครอบคลุมมากน้อยแค่ไหน ในอนาคตมีแนวโน้มจะเพิ่ม และ ขยายสิทธิ์ด้านไหน อย่างไรบ้าง

การปรับเพดานขึ้นสมทบประกันสังคม

• ระบบปัจจุบัน เพดานค่าจ้าง 15,000 บาท จ่ายเงินสมทบ 750 บาทต่อเดือน รวม 9,000 บาทต่อปี
• ปี 2569-2571 ( 3 ปีแรก) เพดานค่าจ้าง 17,500 บาท จ่ายเงินสมทบสูงสุด 875 บาทต่อเดือน
• ปี 2572 – 2574 เพดานค่าจ้าง 20,000 บาท จ่ายเงินสมทบสูงสุด 1,000 บาทต่อเดือน
• ปี 2575 เป็นต้นไป เพดานค่าจ้าง 23,000 บาท จ่ายเงินสมทบสูงสุด 1,150 บาทต่อเดือน

ใครบ้างที่มีสิทธิประกันสังคม

• เป็นลูกจ้างที่มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 บีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปิบริบูรณ์
• หากสิ้นสุดการเป็นผู้ประกันตน จะได้รับการคุ้มครองต่ออีก 4 กรณี (1-4) เป็นระยะเวลา 6 เดือน นับแต่วันที่สิ้นสุดการเป็นลูกจ้าง

สิทธิประโยชน์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนที่รับบริการทางการแพทย์

ประโยชน์ที่จะได้รับ

• การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค : เข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่เข้ารักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ : ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน : เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต : ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย โดยสำนักงานจะรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตภายใน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ให้แก่สถานพยาบาลเอกชนที่รักษา

สิทธิประโยชน์กรณีคลอดบุตร

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร 
• จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายกรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 15,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง
• กรณีสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง ไม่จำกัดจำนวนบุตร/ครั้ง 
• ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ : จำนวน 5 ครั้งไม่เกิน 1,500 บาท แบ่งเป็น
  • อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายไม่เกิน 500 บาท
  • อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ ไม่เกิน 300 บาท
  • อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ ไม่เกิน 300 บาท
  • อายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 32 สัปดาห์ ไม่เกิน 200 บาท
  • อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป ไม่เกิน 200 บาท

สิทธิด้านทันตกรรม

• ผู้ประกันตน สามารถเข้ารับบริการทำฟัน โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ภายในวงเงิน 900 บาทต่อปี สิทธิครอบคลุมบริการ ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน ผ่าฟันคุด และฟันปลอมถอดได้บางส่วน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการที่ สถานพยาบาลคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมได้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

สิทธิประโยชน์กรณีว่างงาน

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงานกับนายจ้างรายสุดท้าย หรือกรณีผู้ประกันตนว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย

• มีระยะเวลาการว่างงานตั้งแต่ 8 วันขึ้นไป

ผู้ที่ว่างงานต้องไม่ถูกเลิกจ้างเนื่องจากกรณี มีดังนี้

• ทุจริตต่อหน้าที่กระทำผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง
• จงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย
• ฝ่าฝืนข้อบังคับ หรือระเบียบเกี่ยวกับการทำงาน หรือคำสั่งอันชอบด้วยกฎหมายในกรณี ร้ายแรง
• ละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา 7 วันทำงานติดต่อกัน โดยไม่มีเหตุอันควร
• ประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง
• ได้รับโทษจำคุกตามคำพิพากษา
•  ต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ

กรณีถูกเลิกจ้าง : ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาทตัวอย่างเช่น  ผู้ประกันตนมีเงินเดือนเฉลี่ย 10,000 บาท จะได้รับเดือนละ 5,000 บาท

กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างตามกำหนดระยะเวลา : ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 90 วัน ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้างเฉลี่ย โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท ตัวอย่างเช่น ผู้ประกันตนมีเงินเดือนเฉลี่ย 10,000 บาท จะได้รับเดือนละ 3,000 บาท

ในกรณียื่นคำขอรับเงินทดแทนกรณีว่างงานเพราะเหตุถูกเลิกจ้าง หรือเหตุถูกเลิกจ้างและลาออกหรือ สิ้นสุดสัญญาจ้างเกินกว่า 1 ครั้ง ภายใน 1 ปีปฏิทิน  ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนทุกครั้ง รวมกันไม่เกิน 180 วัน แต่ในกรณียื่นขอรับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานเพราะเหตุลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง เกินกว่า 1 ครั้ง ภายใน 1 ปีปฏิทิน ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนรวมกันไม่เกิน 90 วัน  

ช่างภาพพีพีทีวี

สิทธิประโยชน์กรณีชราภาพ

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน ไม่ว่าระยะเวลา 180 เดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม
• มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์
• ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

กรณีจ่ายเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 180 เดือน มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนใน อัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อ ระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน

สิทธิประโยชน์กรณีสงเคราะห์บุตร

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• ต้องเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 หรือ มาตรา 39
• จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า12เดือนภายในระยะเวลา36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน สิทธิที่ท่านจะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 800 บาทต่อคน และขณะนี้มีการเพิ่มปรับจากอัตราที่จ่ายเป็น 1,000 ต่อบุตร 1 คน ต่อเดือน (จะได้รับสิ้นเดือนเมษายน 2568 เป็นสิทธิของเดือนมกราคม 2568)
• ต้องเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย ยกเว้น บุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของบุคคลอื่น
• อายุตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ จำนวนคราวละไม่เกิน 3 คน เว้นแต่ผู้ประกันตนเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย ในขณะที่บุตรมีอายุแรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ จะมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนต่อจนอายุ 6 ปีบริบูรณ์

สิทธิประโยชน์กรณีเสียชีวิต

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนเสียชีวิต

ประโยชน์ที่จะได้รับ

• ค่าทำศพ 40,000 บาท
• เงินสงเคราะห์จ่ายสมทบตั้งแต่ 36 เดือนแต่ไม่ถึง 10 ปี
• ได้รับหนึ่งเท่าครึ่งของค่าจ้างเฉลี่ย ถ้าจ่ายเงินสินทรัพย์เกิน 10 ปี ได้รับ 5 เท่าของค่าจ้างเฉลี่ย

สิทธิประโยชน์กรณีทุพพลภาพ

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบ 3 เดือนภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่ทุพพลภาพ

ประโยชน์ที่จะได้รับ

• เงินทดแทน 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยตลอดชีพ
• ค่ารักษาพยาบาล
• ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพได้สิทธิเช่นเดียวกับกองทุนเงินทดแทน
• เมื่อเสียชีวิตจากการทุพพลภาพจะได้รับสิทธิเช่นเดียวกับกรณีตาย

สิทธิประโยชน์กรณีการบำบัดทดแทนไต

• การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ให้สิทธิในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท ต่อสัปดาห์ (เดือนละ 1.8 หมื่นบาท) และจ่ายค่าเตรียมหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2 หมื่นบาทต่อราย ต่อระยะเวลา 2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปี ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องเตรียมหลอดเลือดหรือแก้ไขหลอดเลือด จ่ายเพิ่มอีกไม่เกิน 1 หมื่นบาท
• การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร : ให้สิทธิไม่เกินเดือนละ 2 หมื่นบาท และจ่ายค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ในอัตราไม่เกิน 2 หมื่นบาทต่อราย ต่อระยะเวลา 2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปี ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องวางท่อรับส่งน้ำยาล้างช่องท้อง จ่ายเพิ่มอีกไม่เกิน 1 หมื่นบาท
• การปลูกถ่ายไต : ให้ได้รับสิทธิการบริการทางการแพทย์ ก่อน ระหว่าง หลังการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และรับยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต 
• กรณีผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ติดเชื้อเอชไอวี จะจ่ายค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมให้แก่สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดในอัตราที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท ต่อครั้ง

ระยะเวลาที่ยื่นคำขอรับสิทธิประโยชน์

• ภายใน 1 ปี นับแต่วันที่เกิดสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนนั้นๆ(ยกเว้นกรณีว่างงาน)

แนวโน้มสิทธิประกันสังคมที่จะเพิ่มขึ้นในอนาคต

• เพิ่มค่าคลอดบุตร : 20,000 บาทต่อครั้ง รวมค่าฝากครรภ์ (แบบเหมาจ่าย)
• เตรียมเพิ่มสิทธิทันตกรรม จาก  900 เป็น 1,200 ต่อเดือน
• ปรับปรุงสิทธิรักษาพยาบาล : เทียบเท่าสิทธิบัตรทอง
• มะเร็งรักษาทุกโรงพยาบาล “SSO cancer anywhere”
• ประกันสังคมเพิ่ม 7 โรงพยาบาลคู่สัญญาใหม่
  • รพ.จุฬาภรณ์ กรุงเทพมหานคร
  • รพ.กาญจนดิษฐ์ จ.สุราษฎร์ธานี
  • รพ.ราชวิถี 2 (รังสิต) จ.ปทุมธานี
  • รพ.ผู้สูงอายุบางขุนเทียน กรุงเทพมหานคร
  • รพ.วัฒนแพทย์สมุย จ.สุราษฎร์ธานี
  • รพ.พญาไทศรีราชา 2 จ.ชลบุรี
  • รพ.ราชธานี หนองแค จ.สระบุรี

• เพิ่มสิทธิลาดูแลผู้ป่วย ลาได้สูงสุด 3 – 5 วันต่อปี ได้รับค่าชดเชยการขาดงาน
• เปลี่ยนการชดเชยผู้ทุพพลภาพ เพิ่มขึ้น 60% ของเงินเดือนเต็มในช่วง 2 ปีแรก พิจารณาตามผลกระทบต่อการทำงานจริง
• เปลี่ยนสูตรคำนวณเงินบำนาญ จากคำนวณ 60 เดือนสุดท้าย เป็นคำนวณจากเงินเดือนตลอดอายุการทำงาน
• เพิ่มเงินทดแทนว่างงาน 60% ของรายได้ 15,000 บาทต่อเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือน

ขอบคุณข้อมูลจาก : สปส.